Trastornos del uso de drogas y la adicción

El abuso de medicamentos comprende desde el mal uso de fármacos recetados por profesionales de la salud así como también los "recomendados" por tu círculo social. Muchas personas recurren a la automedicación ya sea conciente o inconcientemente de las consecuencias negativas que la sustancia famacalógica pueda generar. La terminología de la dependencia, el abuso y la adicción a las drogas ha producido, durante mucho tiempo, una confusión que se deriva del hecho de que el uso repetido de ciertas drogas, puede producir cambios neuroplásticos que resultan en dos estados, claramente, anormales.

El primer estado es la dependencia, o dependencia “física”, producida cuando hay una adaptación farmacológica progresiva a la droga lo que resulta en tolerancia. La tolerancia es una reacción normal que, a menudo, se confunde con un signo de “adicción”. En el estado de tolerancia, la repetición de la misma dosis de una droga produce un efecto menor. Si el fármaco se interrumpe bruscamente, sobreviene un síndrome de abstinencia, en el que las respuestas de adaptación no tienen oposición por la droga. La aparición de síntomas de abstinencia es el signo cardinal de la dependencia “física”.

La adicción, el segundo estado anormal producido por el uso repetido de una droga, ocurre sólo en una minoría de aquellos que inician el consumo de drogas; esta conduce, de modo progresivo, al consumo compulsivo y fuera de control de las drogas. También se puede considerar como una forma de memoria inadaptada. La adicción comienza con la administración de sustancias (p. ej., la cocaína) o comportamientos (p. ej., la emoción del juego) que activan de forma directa e intensa los circuitos de recompensa cerebral. La activación de estos circuitos motiva el comportamiento normal, y la mayoría de los humanos simplemente disfruta de la experiencia, sin verse obligados a repetirla.

Personas que inician el uso de una droga, con potencial de adicción, no desarrolla un trastorno por consumo de drogas. Muchas variables operan simultáneamente para influir en la probabilidad de que un consumidor inicial de drogas pierda el control y desarrolle una adicción. Estas variables se pueden organizar en tres categorías: agente (droga), huésped (usuario) y ambiente como se plantea en la siguiente imagen: 

Fenómenos farmacológicos

1. Tolerancia: se puede definir como la reducción en la respuesta a esta droga, después de administraciones repetidas. A medida que se aumenta la dosis de la droga incrementa consigo los efectos de la misma. La tolerancia a algunos efectos de las drogas, se desarrolla mucho más rápido que a otros efectos de la misma droga. Por ejemplo, la tolerancia se desarrolla rápidamente a la euforia producida por los opiáceos como la heroína, y los adictos tienden a aumentar sus dosis para volver a experimentar esa sensación fugaz, intensa. En contraste, la tolerancia a los efectos gastrointestinales de los opiáceos se desarrolla de forma más lenta. Existen diversos tipos de tolerancia influyentes en el grado de adicción que la persona pueda sufrir: Tolerancia innata hace referencia a la falta de sensibilidad genética determinada a una droga, la primera vez que se experimenta; tolerancia adquirida la cual se divide en tres tipos principales: la farmacocinética (se refiere a los cambios en la distribución o el metabolismo de una droga, después de administraciones repetidas), la farmacodinámica (se refiere a los cambios adaptativos que se han producido en los sistemas afectados por la droga, de modo que la respuesta a una determinada concentración de la droga se altera) y la tolerancia aprendida (se refiere a una reducción en los efectos de una droga, debido a mecanismos compensatorios que se adquieren mediante experiencias pasadas); tolerancia condicionada se desarrolla cuando las señales o situaciones ambientales se combinan, consistentemente, con la administración de una droga;  tolerancia aguda se refiere a la tolerancia rápida que se desarrolla con el uso repetido en una sola ocasión, como en una “juerga"; tolerancia inversa se refiere a un aumento en la respuesta, con la repetición de la misma dosis de la droga; tolerancia cruzada ocurre cuando el uso repetido de una droga, en una categoría determinada, confiere tolerancia no sólo a esa droga, sino también a otras de la misma categoría farmacológica y desintoxicación  consiste en administrar, de forma gradual, dosis decrecientes de la droga para prevenir los síntomas de abstinencia, lo que libra al paciente de la dependencia de la droga.
2. Dependencia física: es el resultado de la tolerancia producida por un restablecimiento de los mecanismos homeostáticos, en respuesta al uso repetitivo de drogas.
3. Síndrome de abstinencia: Los signos y síntomas de abstinencia se producen cuando la administración de la droga, en una persona físicamente dependiente, se termina de modo abrupto. La aparición de un síndrome de abstinencia, cuando se suspende la administración de la droga, es la única evidencia real de dependencia física. El tipo de síntomas de abstinencia depende de la categoría farmacológica de la droga que ocasiona la dependencia. 

Los 3 fenómenos antes mencionados son puramente biológicos, siendo las consecuencias naturales del uso de drogas y pueden producirse en animales de experimentación, y en cualquier ser humano que tome ciertos medicamentos, de forma repetida.

Depresores del CNS

El abuso de múltiples drogas, en combinación, es bastante común. El alcohol está tan disponible que por lo general se combina con todas las demás categorías de drogas. Se informa que algunas combinaciones son tomadas debido a sus efectos interactivos.

•  Etanol el cual se clasifica como un depresor porque produce sedación y sueño. Sin embargo, los efectos iniciales del alcohol, particularmente en dosis más bajas, a menudo se perciben como estimulación debido a una supresión de los sistemas inhibitorios. El uso intensivo del etanol causa el desarrollo de tolerancia y dependencia física, suficiente para producir un síndrome de abstinencia alcohólica cuando se interrumpe el consumo. El uso crónico de alcohol y otros sedantes está asociado con el desarrollo de la depresión y el riesgo de suicidio, ademas de producir enfermedades hepáticas y cardiovasculares, efectos endocrinos y gastrointestinales, y desnutrición.
• Benzodiacepinas son ampliamente utilizados y el abuso de la prescripción de benzodiacepinas, no es infrecuente. También se pueden combinar con el alcohol o la metadona, en el tratamiento de la adicción a los opiáceos. La proporción de pacientes que se vuelven tolerantes y físicamente dependientes de las benzodiacepinas, aumenta después de varios meses de uso, y la reducción abrupta de la dosis, o la detención de la medicación produce síntomas de abstinencia. Puede ser difícil distinguir entre los síntomas de abstinencia a las benzodiacepinas, y la reaparición de los síntomas de ansiedad, por los cuales las benzodiacepinas fueron indicadas originalmente. Algunos pacientes pueden aumentar su dosis con el tiempo, a medida que se desarrolla la tolerancia a los efectos sedantes. . Por lo general, el abuso de benzodiacepinas es parte de una dependencia combinada que involucra el alcohol, los opiáceos y la cocaína. La desintoxicación puede ser un complejo desafío clínico-farmacológico, que requiere el conocimiento de la farmacocinética de cada droga.  No se ha encontrado ningún medicamento específico que sea útil en la rehabilitación del consumo excesivo de sedantes, pero trastornos psiquiátricos específicos como la depresión o la esquizofrenia, si están presentes, requieren medicamentos apropiados. 
• Barbitúricos Debido a que los medicamentos en esta categoría con frecuencia se recetan como hipnóticos para los pacientes que se quejan de insomnio, los médicos deben ser conscientes de los problemas que pueden desarrollarse cuando el agente hipnótico es retirado, y de las posibles causas de insomnio que son tratables por otros medios. La prescripción, a largo plazo, de medicamentos sedantes puede cambiar la fisiología del sueño y debe evitarse. Cuando la administración del sedante se detiene, existe un efecto de rebote con empeoramiento del insomnio. 
• Nicotina es, posiblemente, la droga más peligrosa que produce dependencia. La nicotina misma produce refuerzo. Los usuarios comparan a la nicotina con estimulantes como la cocaína o la anfetamina, aunque sus efectos son de menor magnitud. se absorbe muy fácil, a través de la piel, las membranas mucosas y los pulmones. La vía pulmonar produce efectos discernibles en el sistema nervioso central en tan sólo 7 segundos. El estado de ánimo deprimido (el trastorno distímico, el trastorno afectivo) está asociado con la dependencia a la nicotina, pero no se sabe si la depresión puede predisponer a uno a comenzar a fumar, o si la depresión se desarrolla, secundariamente, durante el curso de la dependencia a la nicotina. El síndrome de abstinencia a la nicotina se puede aliviar con la terapia de reemplazo de nicotina por ejemplo, el inhalador de nicotina y el spray nasal, el chicle o la pastilla de nicotina, o el parche transdérmico de nicotina. 
• Opiáceos son utilizados principalmente para el tratamiento del dolor. Algunos de los mecanismos del CNS que reducen la percepción del dolor, también producen un estado de bienestar o euforia. Por tanto, los fármacos opiáceos también se toman fuera del entorno médico a fin de obtener la elevación del estado de ánimo o la euforia. Entre los opiáceos mas comunes y consigo mayormente consumidos está la heroína. Los suministros más potentes se pueden fumar o administrar por vía nasal (inhalar), lo que propicia que el uso de la heroína sea accesible para las personas que no insertarían una aguja en sus venas. El aumento de la potencia de la heroína, también ha contribuido a más muertes por sobredosis. La inyección de una solución de heroína produce una variedad de sensaciones que se describen como calidez, gusto o placer elevado e intenso (rush), a menudo comparado con el orgasmo sexual. Hay algunas diferencias entre los opiáceos y sus efectos agudos; por ejemplo, la morfina produce un efecto prominente de liberación de histamina (causando prurito), y la meperidina es notable por producir excitación o confusión. Incluso, los adictos a los opiáceos con experiencia no pueden, sin embargo, distinguir entre la heroína y el opiáceo común hidromorfona, a menudo utilizado para el dolor en pacientes hospitalizados. La adicción a la heroína u otros opiáceos de acción corta produce trastornos en el comportamiento y es común que se vuelva incompatible con una vida productiva. Además de los cambios del comportamiento y el riesgo de sobredosis, el uso crónico de los opiáceos es, en sí mismo, relativamente no tóxico. La naltrexona es un antagonista con una alta afinidad por el MOR; bloqueará, de forma competitiva, los efectos de la heroína o de los agonistas MOR. La naltrexona no satisfará los antojos, ni aliviará los síntomas de abstinencia prolongados, pero puede usarse después de la desintoxicación en pacientes con una gran motivación por permanecer libres de opiáceos. 

Cocaína y otros psicoestimulantes

Cocaína

Los efectos reforzantes de la cocaína y sus análogos se correlacionan mejor con su efectividad para inhibir al DAT, el transportador que recupera a la DA de la sinapsis. Esto conduce a un aumento de las concentraciones de DA en sitios críticos del cerebro. Sin embargo, la cocaína también bloquea la recaptación de la NE y la 5HT, y su uso crónico también produce cambios en estos sistemas de neurotransmisores. Más allá del potencial de adicción, incluyen arritmias cardiacas, isquemia de miocardio, miocarditis, disección aórtica, vasoconstricción cerebral y convulsiones. La muerte por trauma también está asociada con el uso de la cocaína. La cocaína puede inducir el parto prematuro y la placenta abrupta. Entre los signos y síntomas de abstinencia a la cocaína se encuentran: disforia, fatiga, depresión, somnolencia, bradicardia y ansia de cocaína. 

Debido a que la abstinencia a la cocaína por lo común es leve, no siempre requiere el tratamiento de los síntomas de abstinencia. El principal problema en el tratamiento no es la desintoxicación, sino ayudar al paciente a resistir el impulso de reanudar el hábito compulsivo del uso de la cocaína.

Anfetamina y agentes relacionados

Las anfetaminas aumentan la sináptica de la DA, la NE y la 5HT, principalmente al estimular la liberación presináptica del neurotransmisor almacenado. La metanfetamina intravenosa o fumada provoca un síndrome de abuso/dependencia similar al de la cocaína, aunque el deterioro clínico puede progresar mucho más rápido. Los tratamientos conductuales y médicos para la adicción a la metanfetamina son similares a los utilizados para la cocaína. 

Cafeína

La cafeína, estimulante suave, es la droga psicoactiva más utilizada en el mundo. Está presente en los refrescos, el café, el té, el cacao, el chocolate y en numerosos medicamentos recetados y de venta libre. La cafeína puede inhibir los nucleótidos cíclicos fosfodiesterasa; aumentar, levemente, la liberación de NE y DA y mejorar la actividad neuronal en numerosas áreas del cerebro. a. Se considera que muchos de los efectos de la cafeína se producen por medio del antagonismo competitivo en los receptores de adenosina. La adenosina es un neuromodulador que se asemeja en estructura a la cafeína. Los efectos sedantes leves que ocurren cuando la adenosina activa ciertos subtipos de receptores de adenosina, pueden ser antagonizados por la cafeína. Ante los efectos estimulantes de la cafeína, de inmediato se activa la tolerancia.

Canabinoides (marihuana)

El humo de la combustión de la cannabis contiene muchos productos químicos, incluyendo 61 canabinoides diferentes que han sido identificados. Uno de éstos, el Δ9-THC, produce la mayoría de los efectos farmacológicos característicos de la marihuana fumada. o. La intoxicación con marihuana produce cambios en el estado de ánimo, la percepción y la motivación, pero los efectos que se buscan, más frecuentemente, son la “euforia” y la “relajación”. Los efectos varían con la dosis pero, por lo general, duran alrededor de 2 h. Mientras permanece el efecto, disminuyen las funciones cognitivas, la percepción, el tiempo de reacción, el aprendizaje y la memoria. La coordinación y el comportamiento de seguimiento pueden verse afectados por varias horas, más allá de la percepción de la euforia. La marihuana tiene efectos medicinales, incluidas las propiedades antieméticas que alivian los efectos secundarios de la quimioterapia anticancerosa. También posee efectos relajantes musculares, propiedades anticonvulsivantes y la capacidad de reducir la presión intraocular elevada (glaucoma).

Agentes psicodélicos

Existen dos categorías principales de compuestos psicodélicos, las indolaminas y las fenetilaminas. Los alucinógenos indolamínicos incluyen el LSD, la DMT y la psilocibina. Las fenetilaminas incluyen a la mescalina, DOM, MDA y MDMA. Ambos grupos tienen una afinidad relativamente alta por los receptores 5HT2, pero difieren en su afinidad por otros subtipos de receptores 5HT. Existe una buena correlación entre la afinidad relativa de estos compuestos por los receptores 5HT2 y su potencia como alucinógenos.

LSD

Es la droga alucinógena más potente, más de 3 000 veces más fuerte que la mescalina. El LSD se absorbe rápidamente después de la administración oral, con efectos que comienzan a los 40 a 60 minutos; alcanza un máximo a las 2 a 4 horas y vuelve, de forma gradual, a la línea base durante más de 6 a 8 horas. A una dosis de 100 μg, el LSD produce distorsiones perceptivas y, algunas veces, alucinaciones, cambios de humor e incluso euforia, paranoia, o depresión, excitación intensa y, a veces, sensación de pánico. Los signos de ingestión de LSD incluyen dilatación pupilar, aumento de la presión sanguínea y el pulso, enrojecimiento, salivación, lagrimeo e hiperreflexia. Los efectos visuales son prominentes. Los colores parecen más intensos y las formas pueden aparecer alteradas.

MDMA y MDA

Son feniletilaminas que tienen efectos estimulantes y psicodélicos. Los efectos agudos dependen de la dosis e incluyen sensaciones de energía, sentido del tiempo alterado y experiencias sensoriales placenteras con una percepción mejorada. Los efectos negativos incluyen taquicardia, boca seca, apretamiento de la mandíbula y dolores musculares. En dosis más altas se han descrito alucinaciones visuales, agitación, hipertermia y ataques de pánico. Una dosis oral típica es de una o dos tabletas de 100 mg, que producen efectos que duran de 3 a 6 h, aunque la dosificación y la potencia de las muestras en la calle son variables.